Lexique de l'Assurance santé
Adhésion
L'adhésion est l'acte par lequel une personne signifie son désir d'appartenir à une mutuelle, complémentaire santé ou assurance santé.
Affiliation
Assujettissement d'une personne à un régime de sécurité sociale.
ALD
Une affection de longue durée dite ALD est une maladie qui nécessite un suivi et des soins prolongés (plus de six mois) et des traitements coûteux ouvrant droit à la prise en charge à 100 % par l'assurance maladie.
Assuré social
Personne affiliée à un régime de sécurité sociale.
Attestation Vitale
Attestation papier reproduisant les données contenues sur la puce de la carte Vitale.
Ayant droit
Membre de la famille d'un assuré social (conjoint, concubin, enfants, ascendants à charge) non assuré social à titre personnel.
Bénéficiaire
Personne ayant droit à une prestation sociale.
Borne Vitale
Guichet permettant l'actualisation de votre carte Vitale en cas de modifications de votre situation administrative.
Carte Vitale
La carte vitale est une carte à puce permettant de justifier des droits du titulaire (ou de ses ayant-droits, mineurs ou conjoint) aux prestations d'un régime de sécurité sociale.
Les mineurs de plus de 16 ans disposent de leur propre carte.
La carte Vitale remplace le mécanisme de transmission des feuilles de soins par la télétransmission des données directement à la sécurité sociale.
Certificat de radiation
Attestation de fin de contrat délivrée par l'organisme assureur.
Chirurgie ambulatoire
Intervention chirurgicale ne nécessitant pas d'hospitalisation supérieure à 24 heures.
Chirurgien dentiste conseil
Il exerce dans le cadre du service médical d'un organisme de sécurité sociale.
Couverture maladie universelle (CMU)
Mécanisme destiné à assurer, sous condition de ressource, une couverture médicale et complémentaire gratuite à l'assuré social et à ses ayants droit.
La CMU est financée par un fond d'état auquel les mutuelles et autres organismes d'assurance complémentaire santé contribuent.
Décompte de remboursement
Relevé précisant les dates, montants des règlements et détail des prestations réglées pour votre compte.
Délégation de paiement
Prise en charge de tout ou partie des frais liés à une hospitalisation, par le biais d'une convention signée avec un établissement ou un praticien.
Demande d'entente préalable
Imprimé que le praticien doit remplir pour certains actes ; le malade l'adresse pour accord au contrôle médical de sa caisse de sécurité sociale.
Dépassement d'honoraires
Différence entre les honoraires réglés à un praticien et le tarif de responsabilité (ou tarif de convention) de la sécurité sociale.
Dossier médical personnel (DMP)
Mémoire informatique de vos examens et traitements, il sera tenu et géré par le médecin traitant et pourra être consulté par les autres professionnels de santé avec l'accord du patient, dans le respect du secret médical.
Le dossier médical personnalisé devrait être un atout pour améliorer le suivi médical, éviter les examens inutiles et le risque des interactions médicamenteuses.
Entente préalable
Accord de la caisse de sécurité sociale préalable à l'exécution de certains actes (Orthodontie, appareillage).
Etablissement conventionné
Etablissement privé ayant conclu une convention avec un organisme de sécurité sociale.
Etablissement de court séjour
Etablissement public ou privé dispensant de soins de courte durée ou concernant des affections graves pendant leur phase aiguë.
Etablissement de soins de suite et de réadaptation
Etablissement public ou privé destiné à assurer le prolongement des soins et les traitements nécessaires en vue du retour à une existence autonome.
Etablissement public de santé
Etablissement soumis à la tutelle de l'état et qui répond à des normes d'équipement et de fonctionnement précises (centres hospitaliers régionaux ou universitaires, hôpitaux locaux...).
Exonération du ticket modérateur
Dans certaines conditions liées à la nature de la maladie, au coût des dépenses ou la situation des personnes, l'assuré social est pris en charge à 100% des tarifs de convention ... mais les dépassements de tarifs restent cependant à leur charge. Cette exonération est en principe liée aux seuls soins dus à la maladie exonérante.
Feuille de soins
Document papier vous permettant de vous faire rembourser par la sécurité sociale. Ce document tend à disparaitre au profit de la feuille de soins électronique (Carte vitale).
Forfait journalier
Contribution des assurés sociaux aux frais d'hébergement ou d'entretien pour un séjour supérieur à une journée dans un établissement public ou privé d'hospitalisation.
Forfait thermal
Tarif servant de base à la prise en charge des soins dispensés dans un établissement thermal.
Frais de déplacement
Rémunération supplémentaire due à un praticien ou à un auxiliaire médical au titre du déplacement au domicile du malade.
Franchise médicale
Somme retenue par l'assurance maladie sur les remboursements des assurés sociaux, les franchises médicales concernent les médicaments, les transports et les actes des auxiliaires médicaux. Les franchises médicales sont destinées à financer les investissements consacrés à la lutte contre le cancer, la maladie d'Alzheimer et l'amélioration des soins palliatifs et ne sont pas remboursables dans le cadre des contrats responsables des mutuelles.
Honoraires médicaux
Rémunération d'un professionnel de santé, fixée par une convention entre les syndicats représentatifs de la profession et les caisses d'assurance maladie.
Lettre clé
Information portées par le professionnel de santé sur les feuilles de soins. Il est généralement d'un coefficient caractérisant le type d'acte pratiqué.
Médecin conseil
Praticien du contrôle médical d'un organisme de l'assurance maladie.
Médecin conventionné
Praticien ayant passé un accord avec le régime obligatoire afin de permettre au patient de se faire rembourser sur la base du tarif de convention.
Les médecins conventionnés sont divisés en secteur 1 et secteur 2.
Les médecins de secteur 2 (le plus souvent des médecins spécialistes) sont autorisés à dépasser les tarifs de convention (honoraires libres).
Médecin traitant
C'est le médecin, généraliste ou spécialiste, que vous avez déclaré à votre caisse de sécurité sociale dans le cadre de la réforme de l'assurance maladie.
Médecine de ville
Mode d'exercice de la médecine pratiquée au cabinet du médecin, au domicile du malade ou en établissement de soins privé.
Médicament générique
Les médicaments génériques comportent les molécules de produits dont le brevet de protection est tombé dans le domaine public.
Ils ont les mêmes effets et sont administrés de la même façon que les médicaments de marque.
NOEMIE
Norme d'échange de données informatiques entre les caisses d'assurance maladie et les organismes d'assurance complémentaire évitant notamment aux assurés d'avoir à envoyer leurs décomptes à leur mutuelle.
Ouverture des droits
Ne se réalise que lorsque certaines conditions sont remplies, durée minimum de cotisations ou d'adhésion par exemple.
Praticien non conventionné
Médecin fixant lui-même son tarif.
Praticien secteur 1
Médecin appliquant les tarifs conventionnels sécurité sociale. Certains praticiens ont droit à un dépassement permanent (DP).
Praticien secteur 2
Médecin pouvant pratiquer des dépassements d'honoraires et fixant librement ses honoraires avec tact et mesure.
Préavis de résiliation
Délai à respecter pour résilier son affiliation.
Prestations complémentaires
Prise en charge par une mutuelle, complémentaire santé ou assurance santé de frais médicaux venant en sus de ceux remboursés par la sécurité sociale.
Prise en charge
Accord donné par un organisme de sécurité sociale de verser des prestations, dès lors que la personne remplit les conditions administratives ou médicales requises.
Régime de sécurité sociale
Règlementation régissant un ensemble d'assurés sociaux regroupés au sein d'un des régime (régime général, régime particulier, régime spécial) de l'assurance maladie.
Régime Obligatoire (RO)
Régime d’assurance maladie auquel l’assuré est automatiquement rattaché en raison de son activité professionnelle: Sécurité sociale, M.S.A, T.N.S. (Travailleurs Non Salariés), etc.
Réseau Santé Social (RSS)
Réseau de communication utilisé pour les échanges informatiques par les professionnels de santé.
Secteur 1
Secteur à tarif opposable.
Secteur 2
Secteur à honoraires libres.
Secteur privé de l’hôpital public
Clientèle privée de certains praticiens hospitaliers, au sein de l'hôpital public. Le montant des honoraires est fixé entre le malade et le médecin et sont réglés directement au praticien.
Secteur privé hospitalier
Ensemble des établissements de santé privés à but lucratif ou non lucratif (mutualiste, associatif...).
SESAM
Système électronique de saisie de l'assurance maladie.
SPH
Service public hospitalier.
Supplément chambre particulière
Supplément facturé par l'établissement au malade hospitalisé, en chambre particulière à un ou deux lits pour convenance personnelle, dans un établissement privé ou public.
Tarif d'autorité
Tarif de remboursement appliqué par la sécurité sociale aux assurés sociaux consultant un praticien non conventionnés ou hospitalisé dans un établissement privé non conventionnés.
Tarif de convention (TC)
Tarif dit aussi "tarif de responsabilité" établi par convention entre les caisses d'assurance maladie et les représentants des professionnels de santé.
Tarif opposable
Tarif que doit appliquer une personne physique ou morale, qu'elle ait ou non participé à la négociation conventionnelle.
Télétransmission
Système d'échange d'informations (NOEMIE). La télétransmission augmente la rapidité d'échange d'informations entre la Sécurité Sociale et les mutuelles et diminue les délais de remboursement.
Ticket modérateur
Partie du tarif servant de base au remboursement de la sécurité sociale laissée à la charge des assurés sociaux.
Tiers payant
Convention permettant à l'assuré social de ne pas avancer ses frais de santé. La sécurité sociale et/ou la mutuelle paye directement le pharmacien, le praticien ou l'établissement de soins.
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